An das Neurozentrum Fluntern, Facharztpraxis für Neurologie, Psychiatrie und
Psychotherapie, Hochstrasse 110, CH-8044 Zürich

Online-Anmeldung zur Sonographie-Untersuchung

*Erforderliche Angaben, damit wir Ihre Zuweisung bearbeiten können.

Patientendaten Bitte in die freien Felder eingeben

Vorname*

Name*

Geburtsdatum*

Strasse/Nr*

PLZ/Ort*

Land (wenn nicht CH)

Telefon privat*

Telefon Geschäft

Kostenträger

Mitglied/Unfall-Nr.

Ergänzende Angaben über Krankheit/Unfall

Fragestellung/gewünschte Untersuchung:*

Ergänzende Angaben über Krankheit/Unfall Anamnese/Indikation:

Terminvereinbarung* Bitte Zutreffendes anklicken/ergänzen

Ein Termin wurde bereits vereinbart auf:

Im Verhinderungsfall bitten wir um Abmeldung mindestens 24 Stunden vorher

Bitte Patient(in) direkt aufbieten

Der Patient wird sich direkt mit dem Neurozentrum Fluntern in Verbindung setzen.

Diverses* Bitte Zutreffendes anklicken/ergänzen

Bitte Befund per Fax senden auf Fax Nr.

Bitte Befundkopie senden an:

Bitte vorher telefonieren auf Telefon:

Bitte nachher telefonieren auf Telefon:

Anderes

Zuweisender Arzt*

Vorname*

Name*

Praxis*

Strasse/Nr*

PLZ/Ort*

Telefon*

E-Mail*

Information

 

Wir werden Ihre Zuweisung vertraulich behandeln und Sie innerhalb 48 Stunden kontaktieren.